미국에서 건강보험 가입시 알아야할 용어정리

미국에 살면서 가장 걱정되는 부분의 하나가 건강보험이다. 직장인이라면 대부분 직장을 통해 건강보험을 가입하고 은퇴자는 메디케어나 메디케이드를 이용하지만 자영업자는 민간보험이나 오바마케어를 이용해야 한다. 보험을 가입하기전 매달 내야하는 보험료도 중요하지만 Deductible(부담액), Copay(방문비), Out-of-Pocket(1년 최고 지불액)등 가입하기 전에 알아야 하는 보험비외에 내야할 비용들도 알고 가입하는것이 중요하다. 미국에는 의료 비용이 워낙 비싸기 때문에 본인이 가입해야할 건강보험이 주는 해택과 본인이 부담해야 하는 부담금을 잘 이해하고 있어야 적절한 보험에 가입하고 해택도 극대화 시킬수 있다. 그럼, 건감보험 관련 용어들을 살펴보자.

• Premium (보험료): 프리뮤엄은 매달 가입자가 보험회사에 내야하는 보험료이다.
• Healthcare Provider (의료 기관): 의사나 병원과 같은 의료 기관
• Primary Care Physician (주치의 또는 PCP): 미국에는 대부분 주치의를 통해 진료를 받고 추가 진료는 주치의가 추천한 의사나 병원에서 진료를 한다. HMO 의 경우 주치의를 꼭 이용해야 하지만, PPO 의 경우 주치의를 굳이 이용하지 않아도 되지만 대부분 주치의를 통해 전문의를 방문한다.
• Deductible (가입자 1년부담금): 부담금은 보험회사에서 의료비용을 부담하기 전에 가입자가 충족해야 하는 비용이다. 예를 들어 26세 청년이 연 $1,000 부담해야 하는 보험을 구입했다고 가정해 보자. 3월에 의사 진료비 $360, 9월에 의사 방문비 $150 을 지불하고 연말까지 의료비용이 없었다면 $360+$150=$510 이 연 개인부담금에 미치지 못했기 때문에 모든 비용을 개인이 부담하고 보험회사에서는 아무 비용도 지불하지 않는다. 반면에, 같은 청년이 1년총 $1,500의 의료비용이 발생했다면 개인이 $1,000을 지불한후 $500 에 대해서는 보험사가 정한 비율로 (예, In-network 90%, Out-of-Network 70%) 의료비용을 커버한다.
• Copay (방문비): 의사나 병원을 방문했을때 가입자가 내야 하는 비용으로 대부분 보험카드에 기록되어 있다. 예를 들어 주치의 방문비 $15, 응급실 방문 $100 이라고 정해져 있다면 해당 금액은 내고 남은 부분에 대해서 개인 부담금(Co-insurance)를 내면 된다.
• Co-Insurance (가입자 분담금): 치료비에서 가입자가 디덕티블 금액을 모두 지불하고 난후에 생긴 치료비에 대해 부담해야 하는 비용이다. 방문한 의사나 병원이 In-Network 인지 Out-of-Network 인지 또한 치료 항목에 따라 가입자 분담금이 정해져 있다. 대부분 10% ~ 30% 이며 간혹 0%의 분단금 항목도 있다. 표기는 100/0, 90/10, 80/20 또는 70/30으로 표기되며 앞에 번호가 보험사에서 내야할 비율이고 후자가 본인이 지불해야 하는 부담금이다. 치료비에서 방문비 (copay)를 제외한 금액애서 분담금을 납부하면 된다.
• Out-of-Pocket (가입자 1년최대 상한액): 가입자가 1년내 의료비용으로 내야하는 최고 금액이다. 예를 들어, 1년 Out-of-Pocket Maximum 이 $5,000 이었다면 그 이후의 의료비용은 100% 보험사에서 부담한다. 가입자가 1년내 무리한 의료비용이 발생하지 않도록 만들어놓은 방어 장치이다.
• In-Nework (보험사 인 네트워크): 보험사와 계약된 의사나 병원으로 가입자가 In-Network 의사나 병원을 이용했을경우 Co-Insurance 를 줄여준다. 예를 들어, In-Network 를 이용하면 10% Co-Insurance 를 부담해야 하는 반면 Out-of-Network 를 이용하면 30%의 Co-Insurance 를 부담해야 한다.
• Out-of-network (보험사 아웃 네트워크): 보험사와 계약되지 않은 의사나 병원으로 Out-of-Network 의사나 병원을 이용했을경우 높은 Co-Insurance 를 지불해야 한다. PPO 의 경우 약 30%의 Co-Insurance 를 지불해야 하면 Copay 역시 높은 금액을 부담할수 있다.
• Preventative Care Service (예방진료 서비스): 가입자의 연령에 따라 예방진료 서비스를 제공 받을수 있고 진료비는 보험사가 100% 지불한다. 예를 들어, 50이 넘으면 암검사를 받을수 있다거나 매년 피검사를 통해 콜레스트롤 당뇨검사를 받을수 있다.